触目惊心！31死7伤！应急管理部：银川烧烤店特别重大燃气爆炸事故调查报告

（一）事故发生单位情况

富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉OK功能的餐厅（见图 1），法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民族南街新世纪花园二组团 13 号楼，由 17 号、18 号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为 366.56 平方米。所在建筑物建成于2004年 3 月，该房屋自 2006 年投入使用，先后开设过3家餐厅。自 2011 年起，富洋烧烤店实际控制人开始承租该房屋营业；2015 年底进行了装修，一楼设有厨房（分烧烤区和热菜区）、收银台和 9 个卡座；二楼改造装修成9个具有卡拉 OK 功能的包间，每个包间设有卡拉OK设备设施；于 2016 年 4 月 29 日再次投入营业。

图 1 事发前富洋烧烤店照片

（二）事故发生经过

通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：2023 年 6 月 14 日，宁夏铂澜能源有限公司（以下简称铂澜公司）工作人员将2 个50 公斤的气液双相液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”，见图2）配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。

图 2 涉事气液双相液化石油气钢瓶剖视图

6 月 20 日 23 时 49 分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。

21 日 18 时 16 分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器卸下，做外观检查后装回液相阀继续使用；20 时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。

 20 时 11 分 58 秒，海军致电铂澜公司，被告知“先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”。

 20 时 18 分 24 秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志祥到五金店购买调压器；29 分49 秒，李志祥返回将购买的调压器（经鉴定为假冒伪劣产品）仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。

20 时 36 分 24 秒，海军让马虎山去搬另一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36 分42秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；36 分 51 秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由“关”为“开”，喷出长约3 米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）；37 分 19 秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大（见图3）；37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参与爆炸的液化石油气量为4.85-6.06 公斤。

图 3 涉事气瓶泄漏时的厨房监控画面

（三）人员伤亡情况

事故共造成 31 人死亡，其中一楼2 人、二楼29人；7 人受伤，均位于一楼大厅。死亡的31 人中，店员4人、顾客 27 人；受伤的 7 人中，店员5 人、顾客2人。

通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。具体情况如下： 

（一）送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。

（二）接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，事发前一天晚上，烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。

（三）擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。至此，在反复操作中一直没有意识到本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。

（四）泄漏爆炸。液化石油气主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要达到两个条件：一是泄漏气化蔓延扩散与空气混合达到 1.5%-9.5%的爆炸极限，经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%；二是要有点火源，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。

 （五）伤亡扩大。一是没有组织疏散。液化石油气从20 时 36 分 51 秒开始大量泄漏到37 分54 秒爆炸，有1分 3 秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。二是唯一楼梯通道被堵。富洋烧烤店作为具有卡拉OK 功能的餐厅本应有 2 个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生。三是二楼临街窗户被堵。店主在装修卡拉 OK 包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。